Kişisel Verileri Koruma Kanunu (KVKK)

I.Başvuru Sahibi Bilgileri

T.C.Kimlik No

Ad Soyad

Doğum Tarihi

Telefon No

Adres

□

Veri sahibiyim(kendi verilerimi talep ediyorum)

Veri sahibi yakınıyım(Yakınıma ilişkin verileri talep ediyorum)

□

Yakınlık derecesi *belirtiniz:

*Yasal temsilci iseniz ilgili kararı ek olarak iletiniz.

Not:Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla kimlik tespiti için ek evrak(Nüfus Cüzdanı vb) talep edilebilir.

Lütfen aşağıdaki seçeneklerden kurumumuzla olan ilginize uygun olanı işaretleyiniz.

□

Hasta/Hasta Yakını

□

Çalışan/Eski Çalışan/Aday

□

Tedarikçi/Firma Çalışanı

II.

Hastalarımız için

Çalışanlarımız için

Tedarikçilerimiz için

Kurumla

İlişki Bilgisi

En son hizmet alınan birim;

Durum;

Çalıştığınız firma adı;

□Mevcut Çalışan  □Eski Çalışan□Aday

Son başvuru tarihi;

Çalışma dönemi(yıl);

Firmanızdaki pozisyonunuz;

Adaylar için başvuru yılı;

III. Talebe İlişkin Bilgi

Lütfen talep ettiğiniz kişisel veriye ilişkin bir açıklama yapınız ve verinin konumuna dair sahip olduğunuz herhangi bir bilgi var ise paylaşınız.

Lütfen talebinize vereceğimiz yanıt için gönderim yöntemini seçiniz

□

I.Bölümde belirttiğim

Adresime gönderim istiyorum

□

E-posta adresime gönderim istiyorum

Belirtiniz:…………………….

□

Bizzat başvurarak elden teslim almak istiyorum.

TalepEden Tarafından Doldurulacak

Kurum Tarafından Doldurulacak

Talep Tarihi

Teslim Alma Tarihi

Talep Eden Ad Soyad-İmza

Teslim Alan Ad Soyad-İmza